Proceso de apelaciones de Medicare
Aprende qué es una apelación, cómo presentar apelaciones o hacerlo por vía rápida y qué hacer si tu apelación es denegada.
¿Qué es una apelación?
Una apelación, o redeterminación, es una manera formal de pedirle al plan que revise una decisión de cobertura sobre servicios de cuidado de la salud y/o medicamentos recetados. Puedes solicitar una revisión cuando no estés satisfecho con nuestra decisión de cobertura inicial. Puedes solicitar una apelación si:
- Te denegaron el pago de medicamentos recetados cubiertos y/o servicios que ya recibiste o pagaste.
- No estás de acuerdo con la decisión de dejar de recibir un servicio en particular.
- HealthSpring no paga un medicamento, un artículo o un servicio que crees que deberías recibir.
Debes presentar la solicitud dentro del plazo de 65 días desde la fecha de la determinación de la cobertura.
Parte C - Apelaciones médicas reguladas
¿Quién puede presentarlas?
Tú o tu representante designado (alguien que designas para que actúe en tu nombre) pueden solicitar una apelación médica. Puedes nombrar a un familiar, amigo, abogado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre con un formulario de designación de representante. Es posible que ya haya otras personas autorizadas a actuar en tu nombre por las leyes estatales. Un médico que te está tratando puede, después de notificarte, solicitar una reconsideración estándar en tu nombre sin presentar un formulario de representación.
Obtener un Formulario de designación de representante
Tipos de apelaciones médicas
- Apelaciones de reclamo estándar
Si solicitas un reembolso por cuidado médico que ya has recibido, es una apelación de reclamo estándar. Te daremos una respuesta dentro del plazo de 60 días después de la presentación. - Apelaciones previas al servicio médico estándar
Si solicitas cobertura para cuidado médico que aún no has recibido, es una apelación previa al servicio médico estándar. Te daremos una respuesta dentro del plazo de 30 días después de la presentación. Podríamos tomar hasta 14 días más si solicitas más tiempo o si necesitamos información que pueda ayudarte. Si decidimos tomarnos más tiempo, te lo informaremos por escrito. Apelaciones médicas rápidas (aceleradas)
Tú o tu médico (sin un formulario de designación de representante) pueden solicitar una apelación médica rápida por teléfono o por correo si la espera para una apelación estándar podría dañar tu salud o tu capacidad funcional. Puedes recibirla:- Para cuidado médico que aún no hayas recibido
- Si estás recibiendo servicios de Medicare de un hospital, un centro de enfermería especializada, una agencia de asistencia médica en el hogar, un centro de rehabilitación ambulatoria integral o un hospicio, y crees que los servicios cubiertos por Medicare terminarán demasiado pronto. Tu médico te informará cómo solicitar una apelación médica rápida en tu área antes de que finalicen los servicios. Un revisor independiente, al que se llama Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO, por sus sigla en inglés), decidirá si tus servicios deben continuar.
Te daremos una respuesta dentro del plazo de 72 horas. Podríamos tomar hasta 14 días más si solicitas más tiempo o si necesitamos información que pueda ayudarte. Si decidimos tomar tiempo adicional, te lo informaremos.
¿Cómo presento mi apelación?
Para clientes inscritos en un plan HealthSpring Medicare Advantage con o sin cobertura de medicamentos recetados
Correo
HealthSpring Medicare
Attn: Part C Regulated Medical Appeals
P.O. Box 188081
Chattanooga, TN 37422
Teléfono (apelaciones aceleradas solamente):
Teléfono (apelaciones aceleradas para Arizona solamente):
Fax: 1-855-350-8671
Horario:
Del 1° de octubre al 31 de marzo, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana
Del 1° de abril al 30 de septiembre: de 8 am a 8 pm, de lunes a viernes, de 8 am a 6 pm, sábados. Los fines de semana, después del horario de atención y en los días festivos federales se usa un servicio de mensajes.
Parte D - Apelaciones de farmacia
¿Quién puede presentar una apelación de farmacia?
Tú, tu representante o tu prescriptor pueden solicitar una apelación de farmacia. Puedes nombrar a un familiar, amigo, abogado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre con un formulario de designación de representante. Es posible que ya haya otras personas autorizadas a actuar en tu nombre por las leyes estatales.
Obtener un Formulario de designación de representante
Debes presentar la solicitud dentro del plazo de 65 días desde la fecha de la determinación de la cobertura.. Una determinación de la cobertura es la primera decisión que toma tu plan de medicamentos de Medicare (no la farmacia) acerca de tus beneficios de medicamentos.
Tipos de apelaciones de farmacia
- Apelaciones de farmacia estándar
Si presentas una apelación estándar por medicamentos recetados, te daremos una respuesta dentro del plazo de 7 días calendario después de recibir tu solicitud. - Apelaciones de farmacia rápidas
También puedes solicitar una apelación rápida para medicamentos recetados, si la espera de una apelación estándar podría dañar gravemente tu salud o tu capacidad funcional. Si solicitas una apelación rápida por tus medicamentos recetados, te daremos una respuesta dentro del plazo de 72 horas después de recibir tu solicitud.
¿Cómo presento mi apelación?
Para clientes inscritos en un plan HealthSpring Medicare Advantage para medicamentos recetados o un plan HealthSpring Medicare Parte D independiente para medicamentos recetados:
Correo
Express Scripts
Attn: HealthSpring Medicare Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
Teléfono:
Fax:
Horario:
Del 1° de octubre al 31 de marzo, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana
Del 1° de abril al 30 de septiembre: de 8 am a 6 pm, de lunes a viernes, de 8 am a 6 pm, sábados. Los fines de semana, después del horario de atención y en los días festivos federales se usa un servicio de mensajes.
Si nos llamas para iniciar una apelación estándar o rápida después del horario habitual de atención, incluye en tu mensaje toda la información que se indica a continuación:
- Nombre del miembro
- Número de teléfono
- Medicamento recetado que se está apelando, con la concentración
- Nombre y número de teléfono de tu médico
- Aclaración de si estás solicitando una apelación estándar o rápida
Apelaciones denegadas
¿Qué sucede si se deniega mi apelación?
Si HealthSpring deniega tu apelación de cuidado médico, te enviaremos una explicación de nuestra decisión por escrito.
Si nuestro plan deniega tu apelación para un medicamento recetado de la Parte D, tendrás que elegir entre aceptar esta decisión o apelarla en el Nivel 2. Nuestra notificación de denegación de tu apelación de Nivel 1 incluirá instrucciones para hacer una apelación de Nivel 2.
Apelaciones de Nivel 3, 4 y 5
Si no estás conforme con la determinación de una apelación de Nivel 2, tienes derecho a solicitar la revisión de una apelación de Nivel 3 si el monto de la apelación cumple con determinados límites. La notificación de denegación de tu apelación de Nivel 2 que recibirás te dirá si el valor en dólares es suficiente para avanzar al Nivel 3. Si calificas para una apelación de Nivel 3, un juez de un tribunal administrativo revisará tu apelación y tomará una decisión. Si no estás de acuerdo con la decisión que tome el juez, puedes continuar con una apelación de Nivel 4.
En el Nivel 4, el Consejo de Apelaciones de Medicare, que trabaja para el gobierno federal, revisará tu apelación y te dará una respuesta. Si no estás de acuerdo con la decisión de Nivel 4, quizás puedas avanzar al siguiente nivel de revisión.
Las apelaciones de Nivel 5 las revisa un juez del Tribunal de Distrito Federal. Esta es la última etapa del proceso de apelaciones. Para obtener más información acerca de estos niveles adicionales de apelaciones, consulta el capítulo titulado "What to do if You Have a Problem or Complaint" de tu Evidencia de cobertura.
Preguntas y quejas
Si tienes preguntas sobre las apelaciones, las excepciones y/o las quejas, o si quieres saber el total combinado de las apelaciones/excepciones/quejas presentadas ante el plan, llámanos a los números indicados anteriormente correspondientes a tu plan.
Si tienes una queja, puedes enviar comentarios directamente a Medicare usando el Formulario de quejas de Medicare