Excepciones y decisiones de cobertura de Medicare
Obtén más información sobre las excepciones y las decisiones de cobertura de Medicare, por ejemplo los requisitos, los formularios y la información de contacto.
Decisiones de cobertura y excepciones
Puedes solicitar cobertura para un medicamento que no esté cubierto por tu plan o que tenga limitaciones de cobertura. En este caso tú, tu médico, tu prescriptor o alguien que actúe en tu nombre puede solicitar una excepción a nuestras reglas (también conocida como una decisión de cobertura o una determinación de la cobertura).
Aquí encontrarás algunos ejemplos de excepciones:
- Solicitas un medicamento que no forma parte de la lista de medicamentos cubiertos por tu plan. Esta es una solicitud de “excepción a la lista de medicamentos con receta”.
- Solicitas una excepción a nuestras herramientas de administración del uso del plan, como límites de dosis, límites de cantidad, requisitos de autorización previa o requisitos de tratamiento escalonado. Solicitar una excepción a la herramienta de administración del uso es un tipo de excepción a la lista de medicamentos con receta.
- Solicitas un medicamento no preferido con el mismo nivel de costos compartidos que los preferidos. Esta es una solicitud de “excepción de nivel”."
- Nos solicitas que paguemos parte de un medicamento cubierto que compraste en una farmacia fuera de la red o en otras ocasiones por las que pagaste el precio completo de un medicamento cubierto en circunstancias especiales.
Consulta los Lista completa de medicamentos con receta de tu plan para ver si los medicamentos que solicitaste requieren una determinación de la cobertura.
Decisiones de cobertura rápida (Determinación de la cobertura acelerada)
Puedes solicitar que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. Cuando te comuniquemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos aceptado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que te daremos una respuesta dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de tu médico. Una decisión de cobertura rápida significa que te daremos una respuesta dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de tu médico.
Si tu médico u otro prescriptor nos dice que necesitas una “decisión de cobertura rápida” por tu salud, aceptaremos automáticamente darte una decisión de cobertura rápida.
Quién puede solicitar una determinación de la cobertura
Tú, tu médico prescriptor o alguien que tú nombres puede solicitarnos una determinación de la cobertura. La persona que nombres sería tu representante designado. Puedes nombrar a un familiar, amigo, representante, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Si quieres que alguien actúe en tu nombre, tú y esa persona deben firmar y fechar el formulario de Designación de representante (puedes encontrarlo en la página de Formularios para clientes). Este formulario le da a la persona permiso legal para actuar como tu representante. Nos debes enviar esta declaración por fax o por correo a la dirección o al número designados. No es necesario completar el formulario de Designación de representante si un médico presenta una solicitud de excepción o de determinación de la cobertura.
Tu médico u otro prescriptor debe presentarnos una declaración por escrito que explique las razones médicas por las cuales se solicita una excepción. Para obtener más información acerca de los criterios de excepción, puedes comunicarte con nosotros a:
de 8 am a 8 pm, de lunes a sábado
Cómo solicitar una determinación de la cobertura
Formularios en línea
Solicitar determinación de cobertura de medicamentos recetados
Por teléfono
de 8 am a 8 pm, de lunes a sábado
Por correo o fax
Para solicitar una excepción, completa y envía un formulario de Solicitud de determinación de la cobertura. (Puedes obtener estos formularios en la Formularios para clientes). Cuando lo hayas completado, envíalo por correo o por fax a:
Express Scripts
Attn: HealthSpring Medicare Reviews
P.O. Box 66571
St. Louis, MO 63166-6571
Fax:
Plazos para la decisión de cobertura
Para una “Decisión de cobertura estándar”
Para decisiones de cobertura estándar, HealthSpring debe responderte dentro del plazo de 72 horas. En general, esto significa dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos la solicitud. Si solicitas una excepción, te daremos nuestra respuesta dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de tu médico que respalde tu solicitud. Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar tu solicitud para que la revise una organización independiente.
Si aprobamos tu solicitud de cobertura, debemos darte la cobertura que aceptamos proporcionar dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos tu solicitud o la declaración de tu médico que respalde la solicitud.
Si nuestra respuesta es positiva para la totalidad o parte de lo que solicitaste, debemos darte la cobertura que aceptamos proporcionar dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos tu solicitud o la declaración de tu médico que respalde la solicitud. Si nuestra respuesta es negativa para la totalidad o parte de lo que solicitaste, te enviaremos una declaración por escrito.
Para una “Decisión de cobertura rápida”
Para decisiones de cobertura rápidas, HealthSpring debe responderte dentro del plazo de 24 horas. En general, esto significa dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos la solicitud. Si solicitas una excepción, te daremos nuestra respuesta dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de tu médico que respalde tu solicitud. Te responderemos antes si tu salud depende de ello. Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar tu solicitud para que la revise una organización independiente externa.
Si nuestra respuesta es positiva para la totalidad o parte de lo que solicitaste, debemos darte la cobertura que aceptamos proporcionar dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos tu solicitud o la declaración de tu médico que respalde la solicitud.
Si nuestra respuesta es negativa para la totalidad o parte de lo que solicitaste, te enviaremos una declaración por escrito que explique por qué dijimos que no. También te diremos cómo apelar.
Más información
Para ver más información acerca de la determinación de la cobertura o para encontrar los formularios, visita Formularios para clientes. Para obtener más información acerca de la cantidad combinada de quejas, apelaciones y excepciones de HealthSpring Medicare, o la situación financiera de HealthSpring Medicare, comunícate con nosotros.
Tienes derecho a presentar una queja:
Si tienes una queja, puedes enviar tus comentarios directamente a Medicare usando el Formulario de quejas de Medicare.