Formularios para clientes
Encuentra los formularios que necesites para administrar tu plan de Medicare.
Estos formularios pueden ayudarte con tu plan de Medicare de HealthSpring. Como se muestra a continuación, algunos formularios pueden enviarse en línea. Para enviar un formulario por la web, simplemente haz clic en el enlace del Formulario en línea y sigue las instrucciones para ingresar la información correcta.
Nota para los planes patrocinados por grupos: Solo los formularios con un asterisco (*) también corresponden a planes patrocinados por grupos. Si estás en un plan grupal de Medicare y necesitas un formulario de plan grupal, puedes:
Visitar Recursos para planes de grupo
Llamar al número de teléfono en tu tarjeta ID
Hablar con tu administrador del plan
¿Tienes preguntas?
Llama a:
Planes Medicare Advantage:
Planes Medicare Advantage (solo para Arizona):
Plan de medicamentos con receta (PDP) de Medicare:
Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana
Del 1 de abril al 30 de septiembre: de 8 am a 8 pm, de lunes a viernes (servicio de mensajería disponible los fines de semana, fuera del horario de atención y en días festivos federales)
Formulario de designación de representante*
Úsalos cuando quieras que otra persona te represente en todos los asuntos relacionados con la determinación de la cobertura o una apelación (consulta a continuación).
Formulario de designación de representante [PDF]
Última actualización: 1 de octubre del 2025
Imprime y envía por correo el Formulario de designación de representante a la dirección que tu plan use para quejas, determinaciones de cobertura o apelaciones.
Si necesitas más ayuda, puedes:
Comunicarte con tu plan de Medicare
Llama al 1-800-MEDICARE (
), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (excepto algunos días festivos federales)
Formularios de autorización de pago automático de primas*
Úsalo cuando quieras autorizarnos a que tomemos la prima de tu cuenta bancaria automáticamente o que carguemos el pago de tu prima en tu tarjeta de crédito.
Planes Medicare Advantage
Inscríbete en el pago automático de primas a través de tu cuenta myHealthSpring.
Planes de medicamentos con receta de Medicare Parte D
Formulario de pago automático (débito directo periódico) [PDF]
Formulario de tarjeta de crédito [PDF]
Última actualización: 1 de octubre del 2025
Imprime el formulario en PDF y envíalo a:
HealthSpring Medicare Prescription Drug Plans
P.O. Box 269005
Weston, FL 33326-9927
Formulario de solicitud de determinación de cobertura*
Formulario de solicitud de determinación de la cobertura
Úsalos cuando quieras solicitar cobertura para un medicamento que no esté cubierto por tu plan o que tenga limitaciones de cobertura.
Formulario de solicitud de determinación de la cobertura [PDF]
Última actualización: 18 de diciembre del 2025
Imprime el formulario de solicitud de determinación de la cobertura en formato PDF y envíalo a:
Express Scripts
Attn: HealthSpring Medicare Reviews
P.O. Box 66571
St. Louis, MO 63166-6571
Fax: 1-866-845-7267
Formularios de cuidado dental
Formulario de reclamo de reembolso dental
Puedes usar cualquiera de los siguientes formularios de reembolso dental cuando quieras recibir un reembolso por un beneficio dental que ya hayas pagado.
Formulario de reclamo de reembolso de Medicare Advantage Dental [PDF]
Última actualización: 11 de noviembre del 2025
Formulario de reclamo de reembolso dental de la American Dental Association (ADA) (en inglés) [PDF]
Para solicitar el reembolso, imprime y completa cualquiera de los formularios, junto con tu comprobante de pago y estado de cuenta detallado. Si necesitas ayuda para llenar el formulario, puedes llevarlo a la oficina de tu proveedor.
Para los planes de asignación dental, imprime el formulario en formato PDF y envíalo a:
Cigna Healthcare Dental - Reimbursement
P.O. Box 188037
Chattanooga, TN 37422-8037
Para los planes Dental DHMO, imprime el formulario en formato PDF y envíalo a:
Cigna Healthcare Dental - Reimbursement
P.O. Box 188045
Chattanooga, TN 37422-8045
Independientemente de la opción que elijas, ten en cuenta que puede tardar hasta 60 días en procesarse un formulario de reembolso, y este beneficio no aplica a todos los planes. Revisa tu Evidencia de cobertura (EOC, sigla en inglés) para obtener información sobre los beneficios.
Formulario de apelación de pago de cuidado médico
Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que revisemos la cobertura nuevamente, luego de que se haya denegado tu primera solicitud. Podría ser para un artículo o un servicio médico que ya hayas recibido y pagado.
Última actualización: 1 de octubre del 2025
Imprime el formulario en PDF y envíalo a:
HealthSpring Medicare
Attn: Appeals
P.O. Box 188081
Chattanooga, TN 37422
Fax:
¿Necesitas más información?
Llama a:
Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 am a 8 pm, hora local, los 7 días de la semana
Del 1 de abril al 30 de septiembre: de 8 am a 8 pm, de lunes a viernes (servicio de mensajería disponible los fines de semana, fuera del horario de atención y en días festivos federales)
Obtén más información sobre cómo funcionan las apelacionesFormulario de apelación previa a un servicio médico
Tú o tu representante designado pueden solicitar una apelación cuando quieran que volvamos a revisar la cobertura de un artículo o un servicio médico que aún no has recibido, después de que se haya denegado en nuestro primer proceso de determinación organizacional.
Última actualización: 1 de octubre del 2025
Imprime el formulario en PDF y envíalo a:
HealthSpring
Attn: Appeals
P.O. Box 188081
Chattanooga, TN 37422
Fax:
¿Necesitas más información?
Llama a:
Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 am a 8 pm, hora local, los 7 días de la semana
Del 1 de abril al 30 de septiembre: de 8 am a 8 pm, de lunes a viernes (servicio de mensajería disponible los fines de semana, fuera del horario de atención y en días festivos federales)
Formularios de reclamo de reembolso médico*
Planes Medicare Advantage
Formulario de reclamo de reembolso médico [PDF]
Última actualización: 1 de octubre del 2025
Imprime el formulario en PDF y envíalo a:
HealthSpring
Attn: Claims
P.O. Box 1004
Nashville, TN 37202
Formulario de solicitud del plan de pago de medicamentos recetados de Medicare*
Usa este formulario para inscribirte en el Plan de pago de medicamentos recetados de Medicare. Una vez que hayas completado el formulario, envíalo por correo a la dirección que figura a continuación. Ten en cuenta que este programa voluntario solo aplica a los Planes de medicamentos recetados de la Parte D y a los Planes Medicare Advantage con Parte D (MAPD).
Formulario de solicitud del plan de pago de medicamentos recetados de Medicare [PDF]
Última actualización: 1 de octubre del 2025
Si no usas el formulario en línea, imprime el formulario en PDF y envíalo a:
Express Scripts MPPP
P.O. Box 801101
Kansas City, MO 64180-1101
Formulario de solicitud de reembolso de medicamentos recetados*
Formulario de reclamo (reembolso) de medicamentos recetados
Úsalos cuando quieras obtener un reembolso por un medicamento que ya has pagado.
Formulario de reclamo de medicamentos con receta [PDF]
Última actualización: 18 de diciembre del 2025
Imprime el Formulario de reclamo de medicamentos recetados en formato PDF y envíalo a:
Express Scripts
Attn: Medicare Part D
P.O. Box 52023
Phoenix, AZ 85072
Fax: 1-608-741-5483
Formulario de solicitud de reconsideración*
Formulario de solicitud de redeterminación
Úsalos cuando quieras que volvamos a revisar la cobertura de un medicamento o una solicitud de pago/reembolso después de que se haya denegado.
Formulario de solicitud de redeterminación [PDF]
Última actualización: 18 de diciembre del 2025
Imprime el formulario de solicitud de redeterminación en formato PDF y envíalo a:
Express Scripts
Attn: HealthSpring Medicare Appeals
P.O. Box 66588
St. Louis, MO 63166-6588
Fax: 1-866-593-4482
*Indica los formularios que también corresponden a los planes patrocinados por grupos.