Entender la autorización previa
¿Qué es la autorización previa?
La autorización previa es el proceso por el cual los médicos y proveedores le piden a HealthSpring que apruebe determinados servicios de cuidado de la salud o medicamentos recetados para que tu plan de seguro los cubra. Esto también se conoce como preautorización, certificación previa o aprobación previa.
Durante el proceso de autorización previa, HealthSpring analiza el servicio o el medicamento que has solicitado para determinar si es médicamente necesario y apropiado para tus necesidades. Esto es parte de un proceso mayor llamado administración del uso. La revisión no remplaza el consejo de tu proveedor.
¿Cómo solicitas una autorización previa?
Casi siempre, tu médico se ocupa de la autorización previa. Los proveedores envían una solicitud y obtienen la aprobación antes de ofrecerte el cuidado. Pero siempre es bueno verificarlo, sobre todo si tu médico no está en la red de tu plan.
Si vas a un médico fuera de la red, es probable que tú debas ocuparte de la autorización previa.
Para solicitar una autorización previa directamente, primero llama al número que está en tu tarjeta ID de miembro de HealthSpring.
Cuando llames, te pedirán la siguiente información:
Tu nombre, número de ID de miembro y fecha de nacimiento
El nombre y la dirección de tu proveedor, así como su Identificador nacional de proveedor (NPI, sigla en inglés)
Información sobre tus condiciones médicas o de salud del comportamiento
El plan de tratamiento propuesto por tu proveedor, que incluya los diagnósticos o códigos de procedimientos
Cuándo recibirás el cuidado y, en caso de que te internen, la duración estimada de la hospitalización
El lugar donde recibes tratamiento
Búsqueda de cuidado dentro de la red
Consulta si tu médico está dentro de la red
Ingresa a tu cuenta de miembro de myHealthSpring para buscar médicos, hospitales y proveedores dentro de la red.
Buscar cuidado dentro de la red
Datos estadísticos de autorizaciones previas
Para respetar la Interoperabilidad de los CMS y la regla de autorización previa, HealthSpring brinda información anual sobre las solicitudes de autorización previa. Esto incluye una lista de los elementos médicos y servicios de cuidado de la salud que necesitan autorización previa y datos sobre las solicitudes del año anterior.
Esta información no incluye datos de autorizaciones de medicamentos; puedes ver el informe aquí:
Este informe incluye:
Datos separados para solicitudes estándar y aceleradas (rápidas/urgentes)
Cantidad de solicitudes aprobadas y denegadas
Cuántas se aprueban después de una apelación o extensión
Cuánto se tarda en la mayoría de los casos para llegar a una decisión