Revisión clínica
Coordinamos el cuidado de la salud de nuestros miembros para asegurar que reciban un cuidado oportuno, de calidad y clínicamente apropiado.
La gestión de los servicios relacionados con la revisión de la administración del uso y la administración del cuidado estará a nuestro cargo o a cargo de uno de nuestros prestadores de servicios delegados. Excepto en el caso de una condición médica de emergencia, proporcionaremos autorización previa para esos servicios cuando así lo requiera el plan de beneficios del miembro, incluidas las hospitalizaciones o las estadías como paciente internado.
Debes familiarizarte con los requisitos de nuestro programa y seguirlos. Es posible que te pidamos que nos compartas tu historial médico u otra información, incluido el acceso a los expedientes clínicos electrónicos.
Basamos las decisiones relacionadas con la utilización en las necesidades clínicas de nuestros miembros, sus planes de beneficios y la idoneidad del cuidado, utilizando herramientas de toma de decisiones clínicas ampliamente establecidas. También consideramos la evidencia actual en guías de tratamiento y documentación clínica de uso generalizado, teniendo en cuenta la información proporcionada por el proveedor o el miembro. Los criterios que podemos considerar durante el proceso de revisión clínica incluyen:
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid National Coverage Determinations
American Society of Addiction Medicine clinical guidelines
HealthSpring medical policies
EviCore clinical guidelines
American Specialty Health medical coverage policies
WellMed® medical coverage policies
Miembro Evidence of Coverage
Autorización previa
Actualizamos los requisitos de autorización previa regularmente para alinearlos con los cambios del programa o de los códigos. Consulta nuestros requisitos de autorización previa antes de prestar servicios planificados:
Puedes solicitar una autorización previa de diferentes maneras:
A través de nuestro portal de autoservicio: Ingresa a Availity® Essentials para verificar la cobertura, la elegibilidad y los beneficios de un miembro. Después de confirmar, accede al portal de autorización previa a través del espacio de pagador de HealthSpring Medicare Advantage y envía toda la documentación de respaldo.
O envíalos: Consulta formularios de autorización previa. Completa los formularios en su totalidad y adjunta la información clínica pertinente.
Por correo a:
HealthSpring
Attn: Prior Authorization
500 Great Circle Road
Nashville, TN 37228
Llama o envía un fax:
| Contacto | Teléfono | Fax |
|---|---|---|
| Salud del comportamiento | | 1-866-949-4846 |
| Medicamentos o productos biológicos, Parte B | | 1-877-730-3858 |
| CareAllies | | 1-866-233-6235 |
| Operaciones clínicas | | 1-866-287-5834 |
Ver combinaciones de autorización para atención médica en el hogar
Consulta manual para proveedores para obtener más información.