Clinical review
Coordinamos el cuidado de la salud de nuestros miembros para asegurarnos de que reciban un cuidado de calidad, oportuno y clínicamente adecuado.
La gestión de los servicios relacionados con la revisión de la administración del uso y la administración del cuidado estará a nuestro cargo o a cargo de uno de nuestros prestadores de servicios delegados. Excepto en el caso de una condición médica de emergencia, proporcionaremos autorización previa para esos servicios cuando así lo requiera el plan de beneficios del miembro, incluidas las hospitalizaciones o las estadías como paciente internado.
Debes familiarizarte con los requisitos de nuestro programa y seguirlos. Es posible que te pidamos que nos compartas tu historial médico u otra información, incluido el acceso a los expedientes clínicos electrónicos.
Basamos las decisiones relacionadas con el uso en:
- Los planes de beneficios y las necesidades clínicas de los miembros
- Herramientas de apoyo bien establecidas para la toma de decisiones clínicas
- Adecuación del cuidado
- Pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
- Objetivos de cuidado de la salud
- Criterios clínicos basados en la evidencia actual de pautas de tratamiento ampliamente utilizadas o en la literatura clínica, en el contexto de la información clínica brindada por el proveedor o el miembro, así como otra información relevante
- Políticas médicas: Seguimos políticas y criterios de Medicare Advantage para determinar en qué situaciones los servicios médicos son razonables y necesarios. Según sea necesario, también podemos usar nuestras medical policies.
Autorización previa
Actualizamos los requisitos de autorización previa trimestralmente para alinearlos con los cambios del programa o de los códigos. Consulta nuestros prior authorization requirements [PDF] antes de prestar servicios planificados.
Puedes solicitar una autorización previa de diferentes maneras:
Through our self-service portal: Log in to Availity® Essentials to verify a member’s benefits, coverage and eligibility. After confirming, access the prior authorization portal through the HealthSpring Medicare Advantage payer space and submit all supporting documentation.
Or submit to us: Refer to our prior authorization forms. Complete the forms in their entirety and attach pertinent clinical information.
Mail to:
HealthSpring
Attn: Prior Authorization
500 Great Circle Road
Nashville, TN 37228
Call or fax:
| Contact | Phone | Fax |
|---|---|---|
| Behavioral health | 1-866-780-8546 | 1-866-949-4846 |
| Drugs or biologics Part B | 1-888-454-0013 | 1-877-730-3858 |
| CareAllies | 1-844-359-7301 | 1-866-233-6235 |
| Clinical operations | 1-800-453-4464 | 1-866-287-5834 |
Consulta nuestro manual para proveedores para obtener más información.