Revisión clínica
Coordinamos el cuidado de la salud de nuestros miembros para asegurar que reciban un cuidado oportuno, de calidad y clínicamente apropiado.
La gestión de los servicios relacionados con la revisión de la administración del uso y la administración del cuidado estará a nuestro cargo o a cargo de uno de nuestros prestadores de servicios delegados. Excepto en el caso de una condición médica de emergencia, proporcionaremos autorización previa para esos servicios cuando así lo requiera el plan de beneficios del miembro, incluidas las hospitalizaciones o las estadías como paciente internado.
Debes familiarizarte con los requisitos de nuestro programa y seguirlos. Es posible que te pidamos que nos compartas tu historial médico u otra información, incluido el acceso a los expedientes clínicos electrónicos.
Basamos las decisiones relacionadas con el uso en:
Los planes de beneficios y las necesidades clínicas de los miembros
Herramientas de apoyo bien establecidas para la toma de decisiones clínicas
Adecuación del cuidado
Pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Objetivos de cuidado de la salud
Criterios clínicos basados en la evidencia actual de pautas de tratamiento ampliamente utilizadas o en la literatura clínica, en el contexto de la información clínica brindada por el proveedor o el miembro, así como otra información relevante
Políticas médicas: Seguimos políticas y criterios de Medicare Advantage para determinar en qué situaciones los servicios médicos son razonables y necesarios. Según sea necesario, también podemos usar nuestras políticas médicas.
Autorización previa
Actualizamos los requisitos de autorización previa trimestralmente para alinearlos con los cambios del programa o de los códigos. Consulta nuestros Requisitos de autorización previa, Jan. 1, 2026 antes de prestar servicios planificados.
Puedes solicitar una autorización previa de diferentes maneras:
A través de nuestro portal de autoservicio: Ingresa a Availity® Essentials para verificar la cobertura, la elegibilidad y los beneficios de un miembro. Después de confirmar, accede al portal de autorización previa a través del espacio de pagador de HealthSpring Medicare Advantage y envía toda la documentación de respaldo.
O envíalos: Consulta nuestros formularios de autorización previa. Completa los formularios en su totalidad y adjunta la información clínica pertinente.
Por correo a:
HealthSpring
Attn: Prior Authorization
500 Great Circle Road
Nashville, TN 37228
Llama o envía un fax:
| Contacto | Teléfono | Fax |
|---|---|---|
| Salud del comportamiento | 1-866-780-8546 | 1-866-949-4846 |
| Medicamentos o productos biológicos, Parte B | 1-888-454-0013 | 1-877-730-3858 |
| CareAllies | 1-844-359-7301 | 1-866-233-6235 |
| Operaciones clínicas | 1-800-453-4464 | 1-866-287-5834 |
Consulta nuestros manual para proveedores para obtener más información.