Revisión clínica
Coordinamos el cuidado de la salud de nuestros miembros para asegurar que reciban un cuidado oportuno, de calidad y clínicamente apropiado.
La gestión de los servicios relacionados con la revisión de la administración del uso y la administración del cuidado estará a nuestro cargo o a cargo de uno de nuestros prestadores de servicios delegados. Excepto en el caso de una condición médica de emergencia, proporcionaremos autorización previa para los servicios cuando así lo requiera el plan de beneficios del miembro, incluidas las hospitalizaciones o las estadías como paciente internado.
Debes familiarizarte con los requisitos de nuestro programa y seguirlos. Es posible que te pidamos que nos compartas tu historial médico y otra información, incluido el acceso a los expedientes clínicos electrónicos.
Consulta nuestros requisitos de autorización previa.
Basamos las decisiones relacionadas con la utilización en las necesidades clínicas de nuestros miembros, los planes de beneficios y la idoneidad del cuidado, utilizando herramientas de toma de decisiones clínicas ampliamente establecidas. También consideramos la evidencia actual en guías de tratamiento y documentación clínica de uso generalizado, teniendo en cuenta la información proporcionada por el proveedor o el miembro. Los criterios que podemos considerar durante el proceso de revisión clínica incluyen:
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid Manual de política de beneficios de Medicare
American Society of Addiction Medicine pautas clínicas
HealthSpring políticas médicas
EviCore pautas clínicas
American Specialty Health políticas de cobertura médica
WellMed® políticas de cobertura médica
Miembro Evidencia de cobertura