Recursos sobre calidad
Al igual que tú, queremos asegurarnos de que nuestros miembros, tus pacientes, tengan acceso a un cuidado de calidad. Nuestro programa de Mejora de la calidad utiliza datos de reclamos, registros médicos, encuestas a miembros, datos complementarios y otras herramientas para medir la calidad en todos los aspectos del cuidado, incluida la efectividad, el acceso, la disponibilidad y la utilización.
Estos datos ayudan a identificar oportunidades para brindar cuidado, como exámenes preventivos que nuestros miembros puedan necesitar. También pueden reflejar las experiencias de nuestros miembros con tus servicios profesionales y su plan de salud.
Tú tienes un rol fundamental en las experiencias de cuidado de la salud de los miembros. Lee a continuación sobre las métricas de mejora de la calidad y los recursos para apoyar tu práctica profesional y a tus pacientes.
Calificaciones de estrellas
El Sistema de calificación de calidad de cinco estrellas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ayuda a nuestros miembros a tomar decisiones fundamentadas y respalda un cuidado de calidad.
Muchas de las medidas que contribuyen a las calificaciones de estrellas evalúan la interacción de los pacientes con los proveedores. Estas incluyen acceso oportuno al cuidado, coordinación del cuidado, cuidado preventivo y detección temprana de enfermedades.
Recurso para ti: Consulta nuestra Guía de estrellas para obtener más información. Puedes acceder a ella en el Availity® Essentials espacio del pagador de HealthSpring Medicare Advantage, en la sección de recursos.
Encuestas sobre la experiencia de cuidado de la salud de los miembros
Cada año, los CMS sondean una muestra de nuestros miembros a través de la Encuesta de Evaluación del consumidor de proveedores y sistemas de cuidado de la salud y la Encuesta de resultados de salud.
Las encuestas recopilan información sobre las experiencias de los miembros con sus proveedores y planes de salud. Los resultados contribuyen a las calificaciones de estrellas e identifican oportunidades para mejorar la satisfacción de los miembros.
Si los miembros que reciben una encuesta te hacen preguntas, anímalos a responderla. Consulta nuestra lista de verificación sobre la experiencia de los pacientes sobre los temas de la encuesta que los miembros podrían analizar contigo. Nuestra Guía de estrellas en Availity Essentials incluye sugerencias sobre cómo tu práctica profesional puede influir en los resultados de la encuesta.
Member health care experience surveys
Every year, CMS surveys a sample of our members through the Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey and Health Outcomes Survey.
The surveys collect information about members’ experiences with their providers and health plans. Results contribute to Star ratings and identify opportunities to improve member satisfaction.
If you get questions from members who receive a survey, please encourage them to respond. See our lista de verificación sobre la experiencia de los pacientes on survey topics members may discuss with you. Our Stars Guidebook in Availity Essentials has suggestions on how your practice can impact survey results.
HEDIS measures
We track Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS®) measures to evaluate the care our members receive and identify opportunities to improve health outcomes. Many of these measures also contribute to Star Ratings.
HEDIS is a standardized set of performance metrics from the National Committee for Quality Assurance. HEDIS results are based on claims, supplemental data, medical records and laboratory data. Health plans report the results to NCQA.
Measures we track include:
Breast Cancer Screening
Care for Older Adults
Functional Status Assessment
Medication Review
Colorectal Cancer Screening
Controlling High Blood Pressure
Diabetes measures, including glycemic status assessment, eye exams and kidney health assessment
Follow-up After Emergency Department Visits for People with Multiple High-Risk Chronic Conditions
Plan All-Cause Readmissions
Osteoporosis Management
Statin Therapy for Patients with Cardiovascular Disease
Transition of Care
Notification of Inpatient Admission
Receipt of Discharge Information
Patient Engagement After Inpatient Discharge
Medication Reconciliation Post-Discharge
Pharmacy measures
CMS adopted measures from the Pharmacy Quality Alliance that contribute to Star ratings. These measures focus on areas such as medication adherence, statin use and concurrent use of opioids and benzodiazepines.
Providers can influence performance on these measures by supporting appropriate medication use, addressing barriers to adherence and discussing medications with patients.
Refer to our Guía de colaboración para cobertura de medicamentos recetados for more details.
Medidas de calidad
Refer to the resources section in our Availity Essentials HealthSpring Medicare Advantage payer space for more information, including:
HEDIS measures quick reference guide
Using Current Procedural Terminology (CPT®) Category II codes
Sharing data to close care gaps
Medicare Part C Stars metrics overview
Osteoporosis management in women who had a fracture
Closing gaps in care for older adults
Exclusion codes for documenting frailty and advanced illness
Compare quality: Medicare.gov has a herramienta para buscar y comparar distintos tipos de proveedores, including physicians, hospitals and nursing homes. Providers and members can use it to compare quality and cost on selected specialties.
El material antes mencionado es solo para fines informativos/educativos y no sustituye el criterio profesional independiente de un médico u otro proveedor de cuidado de la salud. Se recomienda que los médicos y otros proveedores de cuidado de la salud utilicen su propio criterio profesional con base en toda la información disponible y la condición del paciente para determinar el tratamiento adecuado. El hecho de que un servicio o tratamiento se describa en este material no garantiza que esté cubierto. Los miembros deben consultar su evidencia de cobertura para obtener más información sobre los beneficios, las limitaciones y las exclusiones. Independientemente de los beneficios, la decisión final sobre cualquier servicio o tratamiento es entre el miembro y su proveedor de cuidado de la salud.
CPT copyright 2025 American Medical Association. Todos los derechos reservados. CPT es una marca comercial registrada de la AMA.
HEDIS es una marca comercial registrada del NCQA.