Recursos sobre calidad
Al igual que tú, queremos asegurarnos de que nuestros miembros, tus pacientes, tengan acceso a un cuidado de calidad. Nuestro programa de Mejora de la calidad utiliza datos de reclamos, registros médicos, encuestas a miembros, datos complementarios y otras herramientas para medir la calidad en todos los aspectos del cuidado, incluida la efectividad, el acceso, la disponibilidad y la utilización.
Estos datos ayudan a identificar oportunidades para brindar cuidado, como exámenes preventivos que nuestros miembros puedan necesitar. También pueden reflejar las experiencias de nuestros miembros con tus servicios profesionales y su plan de salud.
Tú tienes un rol fundamental en las experiencias de cuidado de la salud de los miembros. La siguiente información describe las Calificaciones de estrellas y las medidas de calidad que contribuyen a obtenerlas, tales como:
- las experiencias de los miembros, que incluyen el acceso oportuno al cuidado y la coordinación del cuidado
- las medidas de calidad del cuidado clínico (HEDIS®), que incluyen el cuidado preventivo y la detección temprana de enfermedades
- las medidas de calidad de las farmacias, que incluyen el manejo de medicamentos
Calificaciones de estrellas
El Sistema de calificación de calidad de cinco estrellas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ayuda a nuestros miembros a tomar decisiones informadas y a promover el cuidado de calidad.
Muchas de las medidas que contribuyen a las Calificaciones de estrellas están directamente influenciadas por las experiencias de los pacientes con los proveedores y el cuidado que reciben.
Recurso disponible: Consulta nuestra Guía de estrellas para obtener más información. Puedes acceder a ella en el Availity® Essentials espacio del pagador de HealthSpring Medicare Advantage, en la sección de recursos.
Encuestas sobre la experiencia de cuidado de la salud de los miembros
Cada año, los CMS sondean una muestra de nuestros miembros a través de la Encuesta de evaluación del consumidor de proveedores y sistemas de cuidado de la salud y la Encuesta de resultados de salud.
Las encuestas recopilan información sobre las experiencias de los miembros con sus proveedores y planes de salud. Los resultados contribuyen a las calificaciones de estrellas e identifican oportunidades para mejorar la satisfacción de los miembros.
Si los miembros que reciben una encuesta te hacen preguntas, anímalos a responder. Consulta nuestra lista de verificación sobre la experiencia de los pacientes sobre los temas de la encuesta que los miembros podrían analizar contigo. Guía de estrellas en Availity Essentials incluye sugerencias sobre cómo tu práctica profesional puede influir en los resultados de la encuesta.
Medidas HEDIS
Hacemos un seguimiento de las medidas Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS®) para evaluar el cuidado que reciben nuestros miembros e identificar oportunidades para mejorar los resultados de salud. Muchas de estas medidas también contribuyen a las Calificaciones de estrellas.
HEDIS es un un conjunto estandarizado de métricas de desempeño del National Committee for Quality Assurance (NCQA). Los resultados de HEDIS se basan en reclamos, datos complementarios, registros médicos y datos de laboratorio. Los planes de salud reportan los resultados al NCQA.
Entre las medidas de las que hacemos seguimiento se incluyen:
Exámenes de detección de cáncer de seno
Cuidados para adultos mayores
Evaluación de estado funcional
Revisión de medicamentos
Exámenes de detección de cáncer colorrectal
Control de la presión arterial alta
Medidas sobre diabetes, que incluyen la evaluación del estado glucémico, exámenes de la vista y la evaluación de la salud renal
Seguimiento después de visitas al departamento de emergencias para personas con múltiples condiciones crónicas de alto riesgo
Planificación de readmisiones por todas las causas
Manejo de la osteoporosis
Tratamiento con estatinas para pacientes con enfermedad cardiovascular
Transición del cuidado
Notificación de admisión hospitalaria
Recepción de información de alta
Participación del paciente después del alta hospitalaria
Conciliación de medicamentos posterior al alta
Medidas de las farmacias
Los CMS adoptaron medidas de la Pharmacy Quality Alliance que contribuyen a las calificaciones de estrellas. Estas medidas se centran en áreas tales como el cumplimiento con los medicamentos, el uso de estatinas y el uso concomitante de opioides y benzodiacepinas.
Los proveedores pueden influir en el desempeño de estas medidas al promover el uso correcto de medicamentos, abordar las barreras que impiden el cumplimiento y hablar sobre los medicamentos con los pacientes.
Consulta nuestras Guía de colaboración para cobertura de medicamentos recetados para obtener más información.
Recursos
Consulta la sección de recursos en nuestro Availity Essentials espacio del pagador de HealthSpring Medicare Advantage para obtener más información, incluso:
una guía de referencia rápida sobre medidas HEDIS
El uso de los códigos de Categoría II de la Terminología actual de procedimientos (CPT®)
Intercambio de datos para cerrar brechas en los servicios de cuidado
Descripción general de las métricas de estrellas de Medicare Parte C
Manejo de la osteoporosis en mujeres que tuvieron un fractura
Cerrar brechas en el cuidado de adultos mayores
Códigos de exclusión para documentar situaciones de fragilidad y enfermedades avanzadas
Compara la calidad: Medicare.gov tiene una herramienta para buscar y comparar distintos tipos de proveedores, que incluye médicos, hospitales y hogares para adultos mayores. Los proveedores y los miembros pueden usarla para comparar la calidad y el costo de determinadas especialidades.
El material antes mencionado es solo para fines informativos y educativos y no sustituye el criterio profesional independiente de un médico u otro proveedor de cuidado de la salud. Se recomienda que los médicos y otros proveedores de cuidado de la salud utilicen su propio criterio profesional con base en toda la información disponible y la condición del paciente para determinar el tratamiento adecuado. El hecho de que un servicio o tratamiento se describa en este material no garantiza que sea un beneficio cubierto y los miembros deben consultar su evidencia de cobertura para obtener más información, incluidos los beneficios, las limitaciones y exclusiones. Independientemente de los beneficios, la decisión final sobre cualquier servicio o tratamiento es entre el miembro y su proveedor de cuidado de la salud.
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HEDIS es una marca comercial registrada del NCQA.