Reducción de los tiempos de respuesta para autorizaciones previas
29 de enero del 2026
Para asegurar el acceso oportuno a servicios de cuidado médico, a partir del 1° de enero del 2026 HealthSpring adopta las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en cuanto a los estándares de tiempo de respuesta a autorizaciones previas para nuestros miembros de Medicare.
¿Qué cambia?
Reducimos los tiempos de respuesta a un máximo de siete días calendario para notificaciones de admisión y autorizaciones previas concurrentes y por servicios previos que no sean urgentes. El tiempo de respuesta anterior era de hasta 14 días calendario.
Podríamos extender el tiempo de respuesta hasta 14 días adicionales si un miembro o proveedor solicita una extensión.
Si se extiende el tiempo de respuesta, enviaremos una carta de notificación dirigida a ti y al miembro afectado con una explicación de la demora en la determinación de la autorización previa. El aviso incluirá información sobre el derecho que tiene un miembro a presentar una queja acelerada si no está de acuerdo con la extensión.
Cambios adicionales en los procesos durante el 2026
| Tema | Hasta el 31 de diciembre del 2025 | Desde el 1° de enero del 2026 |
|---|---|---|
| Revisiones entre pares | Tras una denegación de hospitalización aguda como paciente internado, puede realizarse una revisión entre pares, y la decisión podría revertirse después de emitida la denegación. |
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| Reconsideraciones de utilización | Una denegación de hospitalización aguda como paciente internado podría revertirse luego de la presentación de información adicional durante la admisión para reconsideración. |
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| Cartas a los miembros | Los miembros no reciben ninguna notificación de determinaciones (hospitalizaciones agudas). | Los miembros y los hospitales recibirán notificaciones de aprobación o denegación. |
Ante estos cambios, se debe tener en cuenta lo siguiente:
Se sugiere que los centros utilicen el portal para proveedores, Availity® Essentials, para llevar a cabo tareas clínicas. Nuestro espacio de pagador es HealthSpring Medicare Advantage.
Los centros deben ser claros con respecto al nivel de cuidado al hacer una solicitud (por ejemplo, si se trata de un nivel de hospitalización aguda como paciente internado u observación). Si se solicita y se aprueba un nivel de cuidado de observación, un posterior pedido de admisión con estado de paciente internado requiere la presentación de una nueva solicitud de autorización. El nivel de solicitud de paciente internado será una determinación independiente.
La notificación y la autorización de observación como paciente ambulatorio se deben presentar en Availity Essentials el espacio de pagador como tipo de autorización para "paciente internado", pero tipo de cama en "observación".
La revisión entre pares previa a la decisión es una oportunidad única y se puede solicitar durante el proceso inicial de revisión concurrente y antes de una decisión de autorización. Después de la decisión de autorización, no se pueden hacer modificaciones fuera del proceso de apelación. La información nueva o adicional (incluidos, entre otros, cambios en el estado, eventos nuevos o descompensación del estado clínico para reconsideración) solo se puede presentar mediante apelación.
Consulta las instrucciones sobre apelaciones aplicables, que se comunicarán mediante el aviso de denegación y a las que se podrá acceder a través del Provider Manual.
¿Tienes preguntas?
Si tienes preguntas sobre este cambio, comunícate con tu representante de Optimización del Desempeño de Proveedores.